| Cirugía de Nissen Laparoscópica Ambulatoria
Si usted sufre frecuentemente de acidez gástrica o ardor retroesternal y ha sido diagnosticado de Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (ERGE), es posible que su médico le haya recomendado una Cirugía Antirreflujo para tratar dicha afección.
La Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico es una patología muy común que afecta cerca del 44% de la población y es el resultado de una alteración en el esfínter esofágico inferior (situado entre el esófago y el estómago), lo que provoca una regurgitación o reflujo del material gástrico al esófago, originando una irritación constante. Cuando esta situación se prolonga en el tiempo, existe la posibilidad de degeneración maligna a nivel del esófago condición conocida como Esófago de Barrett.
El tratamiento farmacológico y los cambios en las medidas higiénico-dietéticas han sido la terapia clásica para esta patología. Sin embargo, el desarrollo de las técnicas mínimamente invasivas (cirugía laparoscópica) y el manejo ambulatorio, ha convertido a la Cirugía de Nissen Laparoscópica Ambulatoria como la mejor alternativa en los pacientes con Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (ERGE) que no responden al tratamiento médico o que recaen al suspender el tratamiento.
El Dr. Dick Manrique Mansilla, MD, FASMBS cirujano general y laparoscopista de la Torre de Consultorios de la Clínica San Borja ha logrado desarrollar en el Perú la cirugía antirreflujo conocida Cirugía de Nissen Laparoscópica Ambulatoria. Esta cirugía la realiza por vía laparoscópica, con anestesia general y de manera ambulatoria, es decir, sin necesidad de hospitalización.
Preguntas Frecuentes
¿Qué es la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)?
Aunque con frecuencia se usa la palabra acidez o ardor retroesternal para describir una variedad de problemas digestivos, en realidad se trata de un síntoma de la enfermedad por reflujo gastroesofágico. En dicha afección los ácidos gástricos refluyen o “retroceden” desde el estómago hacia el esófago.
La acidez se describe como una fuerte sensación de ardor en el área del pecho y que puede ascender hasta el cuello y la garganta. Una parte importante de la población padece de esta sensación de ardor al menos una vez al mes. Otros síntomas pueden incluir vómitos, dificultad para tragar, dolor torácico, tos crónica e incluso, neumonías a repetición y broncoespasmo.
¿Qué es lo que ocasiona el reflujo gastroesofágico?
Al comer, los alimentos pasan de la boca al estómago a través de un tubo que se llama esófago. En el extremo inferior del esófago hay un pequeño anillo muscular que se denomina esfínter esofágico inferior (EEI). El esfínter esofágico inferior funciona como válvula de una vía, al permitir que pasen los alimentos hacia el estómago.
Normalmente el esfínter esofágico inferior se cierra de inmediato después de tragar a fin de impedir que retrocedan los jugos gástricos (que tienen un alto contenido de ácido) al esófago. El reflujo gastroesofágico ocurre cuando el esfínter esofágico inferior no funciona como corresponde y permite que el ácido retroceda y queme la porción inferior del esófago. Esto irrita e inflama al esófago, y ocasiona la sensación de acidez, y con el mismo tiempo puede dañar el esófago e incluso provocar degeneración maligna (Esófago De Barrett).
¿Qué factores contribuyen al reflujo gastroesofágico?
Algunas personas nacen con un esfínter esofágico inferior (EEI) que es naturalmente débil. Sin embargo, para otros los alimentos grasosos y picantes, ciertos tipos de medicamentos, ropa ajustada, tabaquismo, alcoholismo, ejercicio vigoroso o cambios en la posición corporal (agacharse o acostarse) pueden hacer que el esfínter esofágico inferior se relaje y se produzca el reflujo. Puede existir una hernia hiatal asociada a la enfermedad por reflujo gastroesofágico hasta en un 11% de la población adulta.
¿Cómo se trata el reflujo gastroesofágico?
Por lo general el reflujo gastroesofágico se trata en tres pasos progresivos:
A. CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA
Existen una serie de medidas higiénico-dietéticas que permiten disminuir la frecuencia y severidad de estos síntomas: elevar la cabecera de la cama, evitar acostarse tras las comidas, evitar el sobrepeso y restringir en la dieta aquellos alimentos que producen una disminución de la presión del esfínter esofágico inferior condicionando el reflujo, como el café, la menta, el chocolate, los alimentos condimentados o aderezados y las grasas. También es importante evitar el tabaco, el consumo de alcohol, las bebidas gasificadas y no tomar medicamentos antiinflamatorios sin prescripción médica.
B. TERAPIA FARMACOLÓGICA
Si persisten los síntomas después de estos cambios en el estilo de vida, es posible que haga falta una terapia farmacológica. Los antiácidos neutralizan los ácidos gástricos y los bloqueadores de los receptores H2 o los inhibidores de la bomba de protones reducen la cantidad de ácido gástrico que se produce, evitando su efecto nocivo en el esófago. Ambos grupos pueden resultar eficaces en aliviar los síntomas. En general, el tratamiento farmacológico es bien tolerado inicialmente, pero a largo plazo supone una medicación crónica, un cambio de los hábitos higiénico-dietéticos y un empeoramiento de la calidad de vida.
C. CIRUGÍA ANTIRREFLUJO
Los pacientes que no responden bien a los cambios en el estilo de vida o que continuamente requieren de medicaciones para controlar sus síntomas, deberán aprender a sobrellevar su condición a largo plazo o bien podrán someterse a un procedimiento quirúrgico. La cirugía antirreflujo conocida como Cirugía de Nissen Laparoscópica es muy eficaz para el tratamiento del reflujo gastroesofágico y su manejo ambulatorio, la ha convertido como la mejor alternativa para el manejo de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE).
Existen algunos procedimientos endoscópicos que actualmente están en una etapa de evaluación clínica, entre los que se encuentran las técnicas de sutura por vía endoscópica (EndoCinch, NDO Plicator), la aplicación de radiofrecuencia en el esfínter esofágico inferior (Stretta) y la inyección endoscópica de materiales biocompatibles (Enteryx, GateKeeper, PMMA) que inhiben el reflujo gastroesofágico. Debido al corto periodo de seguimiento de estas técnicas nuevas, en el momento actual no se dispone de evidencia científica para demostrar que estos tratamientos sean mejores que la Cirugía Laparoscópica Antirreflujo.
¿Qué es la Cirugía Antirreflujo Laparoscópica?
La Cirugía Antirreflujo Laparoscópica, comúnmente denominada Cirugía de Nissen Laparoscópica, es un procedimiento que consiste en reforzar la "válvula" localizada entre el esófago y el estómago al envolver el extremo inferior del esófago con la porción superior del estómago a manera de un manguito o chalina. Este procedimiento es realizado por el Dr. Dick Manrique Mansilla, MD, FASMBS por vía laparoscópica, con incisiones muy pequeñas (5 a 10 mm) y de manera ambulatoria, es decir el paciente ingresa a la clínica, es intervenido en el quirófano, recuperado y regresado a su casa el mismo día de su operación, sin necesidad de ser hospitalizado.
La Cirugía de Nissen Laparoscópica Ambulatoria es considerada la mejor alternativa para el tratamiento quirúrgico de la enfermedad por reflujo gastroesofágico y tiene la misma efectividad que la realizada con hospitalización tradicional, pero con mayores ventajas médicas, sociales y financieras para el paciente y el sistema de salud.
¿Cuáles son las ventajas de la Cirugía de Nissen Laparoscópica Ambulatoria?
La Cirugía de Nissen Laparoscópica realizada de manera ambulatoria ofrece todos los beneficios de la cirugía mínimamente invasiva, al ocasionarle al paciente un menor trauma quirúrgico. Por tratarse de incisiones muy pequeñas, el dolor en el postoperatorio es mínimo comparado con el dolor producido por la incisión de la cirugía abierta. Esto permite al paciente una recuperación más rápida de sus actividades habituales, además de un excelente resultado estético, al evitar grandes cicatrices en el abdomen.
Por otro lado, la Cirugía de Nissen Laparoscópica Ambulatoria ofrece también las ventajas del manejo ambulatorio, como el menor riesgo de adquirir infecciones intrahospitalarias al estar poco tiempo en contacto con el medio hospitalario, la reducción de los tiempo de incapacidad laboral, obtención de niveles superiores de satisfacción del paciente y sobre todo, un ahorro muy importante en recursos económicos cuando se comparan con el sistema tradicional de hospitalización.
¿La Cirugía Antirreflujo Laparoscópica Ambulatoria es una cirugía segura?
Muchas publicaciones sugieren que la Cirugía Antirreflujo Laparoscópica Ambulatoria presenta una adecuada seguridad clínica para los pacientes que cumplan los criterios para su selección. Por otro lado, es más segura que la cirugía abierta, presentando comparativamente un menor índice de morbilidad y mortalidad. Finalmente, es importante que el grupo quirúrgico ofrezca la experiencia suficiente para cumplir objetivos de una cirugía ambulatoria segura.
¿Qué tipo de estudios preoperatorios son necesarios para la realización de una Cirugía Antirreflujo?
Todos los pacientes que deben ser operados de una Cirugía Antirreflujo deben realizarse los siguientes estudios preoperatorios:
1. Endoscopia Digestiva: sirve para determinar la presencia de esofagitis y su grado de severidad, permitiendo la toma de una biopsia en caso de la presencia de un esófago de Barret o de una estenosis de la zona. Permite descartar la presencia de otras patologías asociadas como gastritis o úlcera gastroduodenal.
2. Estudio Baritado Esofagogastroduodenal: permite valorar la anatomía de la zona en caso de un esófago corto o de una hernia del hiato asociada.
3. Ph metría de 24 horas: Este estudio permite medir la cantidad de ácido que existe en el esófago durante un periodo de 24 horas y determina si es normal o existe un exceso de ácido, o lo que es lo mismo, un reflujo gastroesofágico patológico. Es la mejor prueba funcional para el estudio de la enfermedad por reflujo gastroesofágico.
4. Manometría Esofágica: es un estudio fundamental que permite valorar la motilidad esofágica y la presión del esfínter esofágico inferior (EEI), permitiendo descartar además, otras patologías como la acalasia y esclerodermia.
5. Ecografía de hígado, vesícula y vías biliares: sirve para descartar otras patologías que pueden ser causa de similar sintomatología, tales como colelitiasis (cálculos en la vesícula).
¿Qué ocurre si la Cirugía Antirreflujo no puede realizarse o completarse por vía laparoscópica?
En un pequeño número de pacientes no se puede realizar el procedimiento laparoscópico por dificultad de visualizar o manejar los órganos en forma efectiva y segura. Entre los factores que pueden aumentar el riesgo de conversión a cirugía abierta se incluyen la obesidad, antecedentes de cirugías abdominales previas que causan adherencias o cicatrices densas, o problemas de sangrado durante la intervención.
La decisión de realizar un procedimiento abierto se determina a criterio del cirujano, ya sea antes o durante la cirugía misma. Cuando el cirujano decide que lo más seguro es convertir la cirugía laparoscópica a cirugía abierta, esto no debe considerarse una complicación, sino más bien un buen juicio quirúrgico. Esta decisión está basada estrictamente en la seguridad del paciente.
¿Existen efectos secundarios después de una Cirugía Antirreflujo Laparoscópica?
Los estudios clínicos han demostrado que la gran mayoría de pacientes a los que se ha realizado una cirugía antirreflujo laparoscópica queden libres de síntomas o bien, tienen una importante mejoría en sus síntomas de reflujo gastroesofágico. Los efectos secundarios a largo plazo, por lo general son poco frecuentes. Algunos pacientes experimentan dificultad pasajera para tragar los alimentos inmediatamente después de la operación, esto suele resolverse entre uno y tres meses después de la cirugía. También es posible que la habilidad por eructar o de vomitar se vea limitada de manera transitoria después de esta cirugía. En ocasiones es posible que algunos pocos pacientes requieran de un procedimiento especial para expandir el esófago (dilatación endoscópica) o en raras ocasiones una nueva operación.
¿Cuándo puedo volver a trabajar?
La Cirugía Antirreflujo Laparoscópica Ambulatoria no produce mayor incapacidad, el paciente está en condiciones de caminar y moverse con libertad desde el mismo día de la cirugía. Igualmente puede salir, subir escaleras y estar activo con moderación. La mayoría de los pacientes pueden regresar a trabajar entre siete a ocho días después del procedimiento laparoscópico ambulatorio. Por supuesto, esto depende de la naturaleza del empleo. Pacientes con trabajos administrativos o de escritorio usualmente retornan en pocos días, mientras los que tienen trabajos manuales o que tienen que levantar objetos pesados pueden demorar un poco más. Los pacientes sometidos a cirugía abierta retornan a sus actividades habituales después de tres a cuatro semanas.
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